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辫太阳病脉症并治上篇1－8（第2页）

程知说：结胸症也有不可攻下的情况，应当审察脉象来进行治疗。结胸是邪气结聚在上焦部位，若寸脉浮，关脉沉或者沉紧，就表明病在里，可以攻下。如果脉象浮大，那么邪气还在表，攻下会使邪气更加结聚，所以会导致死亡。

结胸证悉具，烦躁者亦死。

【注释】结胸证悉具，是说胃脘部坚硬胀满而且疼痛，邪气结聚在膈的上下部位。所谓“悉具”，是指胸部以下、小腹部以上，左右两胁，无不坚硬胀满且疼痛。这种情况比一般的大结胸症更为严重，此时应当赶紧攻下，或许还有生机；如果再拖延，必然会导致邪气强盛而正气衰弱，形体与真气相互分离，出现烦躁不安，此时攻下也会死，不攻下也会死。

【集注】方有执说：结胸证全部症状都具备，本来就预示着死亡。如果再加上烦躁，即便不再攻下，也预示着死亡。

程应旄说：结胸症，胡乱攻下不行，错过攻下时机也不行。关键在于把握合适的时机，那么去除邪气就是在扶正。

魏荔彤说：这一条是承接上条脉象出现浮大而言。必须是结胸证症状都具备，脉象又兼见浮大，并且伴有烦躁，才可以推断其死亡。不然的话，烦躁也只是结胸症中的一个症状，怎么能马上说会死呢！

有人问：病症有结胸和脏结，它们的症状是怎样的呢？答：按压时有痛感，寸部脉象浮，关部脉象沉，这种情况叫做结胸。什么是脏结呢？答：症状类似结胸，但饮食如常，还时常腹泻，寸部脉象浮，关部脉象细小沉紧，这种情况叫做脏结。如果舌头上有白色滑腻的舌苔，就比较难治。

【注释】邪气结聚在三阳经，称为结胸；邪气结聚在三阴经，称为脏结。两者都是误下之后，邪气乘虚进入体内所导致的，但它们的脉象与症状表现有所不同。胃脘部坚硬胀满且按压疼痛，这是结胸症的症状。寸脉浮、关脉沉，这是结胸证的脉象。寸脉浮主胸部、主表，关脉沉主胃腑、主里，由此可知邪气是从胸部体表陷入胃腑而形成结聚。症状类似结胸，饮食如常，还时常腹泻，这是脏结证的症状。寸脉浮、关脉细小沉紧，这是脏结证的脉象。细小沉紧的脉象主脏结寒痛，可知邪气是从胸部体表陷入脏腑而形成结聚。脏结虽然也有坚硬胀满疼痛的症状，类似结胸，但结胸病属于里气壅塞，必然不能正常饮食；脏结病属于里气空虚，所以饮食如常。结胸属于实热证，所以坚硬疼痛、不大便，脉象沉实有力；脏结属于虚寒证，所以坚硬疼痛、腹泻，脉象细紧。舌头上有白色滑腻的舌苔，可知胸中没有热邪。脏结属于阴邪，出现这种舌苔属于顺症，还可以用理中汤之类的方剂温阳散寒。结胸属于阳邪，出现这种舌苔属于逆症，不能用攻下之法，所以比较难治。

【集注】成无己说：气机应当通畅，因为气机阻塞所以疼痛。邪气结聚在阳分，那么阴气就不能向下通行；邪气结聚在阴分，那么阳气就不能向上通行，所以知道这两种情况，按压时都会出现疼痛、坚硬的症状。

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方有执说：这里通过设问答来阐明结胸和脏结的异同。脏结时常腹泻，是因为阴邪结聚在阴脏，寒邪较重。因为寒邪重，所以脉象细小紧，这就是两者的不同之处。大概结胸是阳邪结聚在阳经，脏结是阴邪结聚在阴经。

汪琥说：结胸症，患者原本胃中有食物，过早攻下，食物没有完全排出，外邪反而侵入，结聚在胸中，所以按压时疼痛，不能正常饮食。脏结证，患者胃中原本没有食物，攻下太过，导致脏腑虚弱，邪气侵入与寒邪结聚在阴分，所以症状类似结胸，但按压不痛，能正常饮食，时常腹泻。

魏荔彤说：人们知道这一条是为了辨别结胸，但并非只针对脏结而论，却不知道这正是说明脏结与痞证有相似之处，而与结胸确实有所不同。结胸是阳邪，痞证与脏结是阴邪。痞证还有阳气浮于上，脏结则上下都没有阳气，这都是误下、误吐导致的过错。

【按语】这一条中“舌上白胎滑者难治”这句话，前人的旧注都只单独针对脏结而言，解释得不够清晰，误导了很多人。实际上，舌上有白色滑腻的舌苔，即使结胸症的症状都具备，也是假实症；舌上有干燥黄的舌苔，即使脏结症的症状都具备，往往隐藏着真热。脏结属于阴邪，出现白色滑腻舌苔属于顺证，还可以用温散之法；结胸属于阳邪，出现这种舌苔属于逆症，不能用攻下之法，所以比较难治。由此可知，着书立论，必须亲身经历、深入体会，有真知灼见，才能对临床有用。如果只是依照书本上的陈词滥调，牵强附会，那与按图索骥又有什么区别呢？

患者胁下原本就有痞块，连及脐旁，疼痛牵引至少腹部，甚至连及阴筋，这种情况称为脏结，属于死症。

【注释】患有脏结病的人，如果胁下一直有痞块连及脐旁，新病与旧病相合，疼痛牵引至少腹部，连及阴筋，表明邪气又侵入了厥阴经，这属于脏结的死证。

【集注】程知说：旧有的结聚邪气与新产生的结聚邪气相互交结而不能解除，痞块连及脐旁，是脾脏结聚；疼痛牵引至下腹部，是肾脏结聚；从胁部连及阴筋，是肝脏结聚；三阴经所对应的脏腑都出现了结聚，所以预示着死亡。

脏结没有阳证表现，不出现往来寒热，患者反而安静，舌头上有滑腻舌苔，这种情况不可用攻下之法。

【注释】脏结没有三阳经病症的表现。不热，说明没有太阳经病症；不往来寒热，说明没有少阳经病症；患者反而安静，说明没有阳明经病症。舌苔滑腻色白，表明胸中有寒邪，所以只能用温法而不可用攻下之法。

【集注】方有执说：舌苔滑腻本是由于丹田有热、胸中有寒而形成。然而丹田属阴，胸中属阳。热反而在阴分，寒反而在阳分，所以不可用攻下之法。

程知说：经典中对于脏结且舌苔滑腻的情况，只说难治，并非说不可治。只说脏结无热且舌苔滑腻的不可攻下，并非说脏结有热且舌苔不滑腻的也不可攻下。想来丹田有热、胸中有寒的病症，必定有和解其热、温散其寒的方法。使体内邪气暗中消散，外部邪气逐渐解除，这大概就是良医的苦心吧！

病在阳分，应当用汗之法来解表，却反而用冷水喷洒或浇灌，体表的热邪虽然暂时被遏止，但终究不能去除，反而更加烦躁，皮肤上起鸡皮疙瘩，想要喝水，但又不觉得口渴，这种情况应服用文蛤散；如果服药后病症没有好转，就用五苓散。如果身热、皮肤起鸡皮疙瘩的症状没有解除，想要盖被子自我保暖，此时若再用冷水喷洒或洗浴，会使热邪更被遏止而不能散出来，应当出汗却不能出汗就会导致烦躁。假如出汗之后，出现腹中疼痛，就按照以下方法，用三两芍药。

【注释】“病在阳”，是说病于阳经而出现身热。这种情况应当用汗之法解表，却反而用冷水喷洒或浇灌，那么身体的热邪虽然因冷水的作用暂时被遏止，但最终还是不能去除，所以烦热的症状更加严重。冷水的寒邪在体表束缚，肌肤的热邪暂时凝聚，所以皮肤上会起鸡皮疙瘩，热邪入里不深，所以虽然想要喝水，但又不是很渴，因此用文蛤散疏散肌表之热。如果病症没有好转，就用五苓散解除体表水寒之邪；这样皮肤起鸡皮疙瘩和身热的症状就应当解除了。如果症状没有解除，而且患者怕冷，想要盖被子保暖，这表明还有表证存在，应当用桂枝汤汗解表。假如服用桂枝汤后，汗出热退，皮肤起鸡皮疙瘩的症状也解除了，但腹中却增添疼痛，这表明表证已解而里气未调，应当用桂枝汤并加倍芍药的用量，通过调理里气来调和表气。如果口渴想要喝水但腹中不痛，那就不需要调理太阴经里气，而仍然应当调理太阳经腑气，所以还是应当用五苓散。

文蛤散方

文蛤（五两）

将这一味药研成散剂，用滚开的水调和，每次服用一钱匕，所用开水为五合。

【按语】

文蛤就是五倍子。

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