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辫霍乱病脉症并治篇1－2（第1页）

霍乱患者，出现头痛、热、身体疼痛，热象明显且想要饮水的，用五苓散治疗；寒象明显不想要饮水的，用理中丸治疗。

【注释】霍乱是由于体内水饮内，所以呕吐和腹泻同时作。风寒之邪从外部侵袭，所以出现头痛、热、身体疼痛。热象明显且想要饮水，是因为体内有饮热之邪，主用五苓散来同时解除体内的饮热之邪。如果不想要饮水，是因为中焦有寒邪，主用理中丸来温暖中焦。理中丸，就是将理中汤制成和剂做成药丸。

【集注】方有执说：霍乱患者，热象明显且想要饮水，是阳邪强盛；寒象明显不想要饮水，是阴邪强盛。五苓散，水液运行通畅则热邪得以清泻，这也算是表里双解的意思。“理”，是治理、料理的意思。“中”，指里，里阴的意思。人参、白术甘温，能调理里气；甘草甘平，能调和中焦；干姜辛热，能散寒邪。

沈明宗说：这是说治疗霍乱必须分辨寒热。头痛、热、身体疼痛，是风寒之邪侵袭肌表。外感风邪又挟带内热，加上饮食不当导致呕吐、腹泻，必然想要饮水，应当用五苓散表里双解，使邪气从汗而出，里邪从小便排出。不想要饮水的，是寒象多而无热象，胃中阳气虚弱，应当用理中丸以温中散寒为主。这是根据表里寒热来辨证治病。

呕吐、腹泻停止后，身体疼痛仍未缓解的，应当斟酌情况和解肌表，适宜用桂枝汤稍微调和。

【注释】霍乱患者呕吐、腹泻已经停止，但身体疼痛仍未缓解，这是里气调和而表气未和，应当根据病情轻重斟酌用药，所以适宜用桂枝汤，通过微微汗来调和肌表。

【集注】方有执说：呕吐、腹泻停止，说明里气调和。身体疼痛，是表邪消退但新有虚证。“消息”，如同说斟酌。桂枝汤能固护卫气、调和肌表。“小和”，是说少量服用，不要过量的意思。

程应旄说：呕吐、腹泻都停止了，完全没有霍乱的症状了，仅仅是身体疼痛未缓解，才可以按照桂枝汤的用法。用它和解肌表，因为其中有芍药的寒凉之性，所以仍然应当斟酌用量，所以叫做“小和”。更何况呕吐、腹泻还未停止时，怎敢随意使用寒凉药物呢！

张锡驹说：本经凡是提到“小和”“微和”的，是说邪气轻微，不需要大力攻邪。

如果出现既呕吐又腹泻，小便频繁且通畅，同时大量出汗，腹泻物为未消化的食物，体内有寒而体表有热，脉象微弱几乎摸不到的情况，应当用四逆汤治疗。

【注释】霍乱这种病症，既呕吐又腹泻，会导致体内津液大量损耗，正常情况下小便应该减少，而且不会出汗。现在小便频繁且通畅，大量出汗，腹泻出未消化的食物，脉象微弱几乎摸不到，这是因为体表阳气虚弱，无法起到固护作用，体内阴寒之邪独盛，属于体内真寒而体表假热的情况。所以不使用理中丸，而是用四逆汤来治疗。

【集注】成无己说：呕吐腹泻导致津液流失，那么小便应该减少，现在小便频繁且通畅还大量出汗，说明津液不能固摄，阳气严重虚弱。脉象微弱是阳气衰亡，如果没有体表热，只是体内寒盛且腹泻出未消化的食物，这就是单纯的阴寒症。这里因为有体表热，说明阳气还没有完全衰竭，仍然可以用四逆汤来救治。

吴人驹说：既呕吐又腹泻，还大量出汗，那么人体的排泄途径都处于开放状态。而小便又频繁且通畅，说“复利”，是反而不希望它通畅，因为人体需要有收敛收藏的机制。腹泻出未消化的食物，体内有寒而体表有热，并且脉象微弱几乎摸不到，要挽回这一线微弱的阳气，确实很不容易，四逆汤的使用，怎么能够迟缓呢？

出现呕吐、腹泻、出汗、热、恶寒，四肢拘挛急迫，手足冰冷的症状，用四逆汤治疗。

【注释】霍乱患者，出现呕吐、腹泻、出汗、热、恶寒，四肢拘挛急迫，手足冰冷，这是体内和体表都有寒邪的症状，适宜用四逆汤来扶助阳气以战胜阴寒。

【集注】方有执说：呕吐、腹泻，四肢拘挛急迫，手足冰冷，表明体内阴寒之气强盛；出汗，热，恶寒，表明体表阳气虚弱。适宜用四逆汤这种能内外兼治的方剂。

程知说：呕吐、腹泻又出汗，阳气几乎要散失了。热、恶寒，说明阳气还没有完全散失，四肢拘挛急迫，手足冰冷，这种情况不得不使用四逆汤来扶助阳气、消退阴寒。又按少阴病的症状说：恶寒、身体蜷缩且腹泻，手足冰冷的，病情难治。又说：腹泻、恶寒且蜷缩而卧，手足温暖的，病情可治。这里出现呕吐、腹泻、出汗，四肢拘挛急迫，手足冰冷，却使用四逆汤治疗，是因为有热这一症状。热表明阳气还没有完全散失，仍然是患者的生机所在。所以经典又说：呕吐、腹泻但手足不冰冷，反而热的，不会死亡。

呕吐停止、腹泻也停止后，仍然出汗且四肢厥冷，四肢拘挛急迫没有缓解，脉象微弱几乎摸不到的，用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。

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【注释】霍乱患者呕吐、腹泻已经停止，却仍然出汗且四肢厥冷，四肢拘挛急迫，脉象微弱几乎摸不到，这是因为体内寒邪极其强盛，阻隔阳气不能通达四肢，适宜用通脉四逆汤加猪胆汁，从阴寒的角度来通阳气。

【集注】成无己说：呕吐停止、腹泻也停止，体内津液已经损耗殆尽，这时不应该出汗且四肢厥冷。现在出汗且四肢厥冷，四肢拘挛急迫没有缓解，脉象微弱几乎摸不到，表明阳气极度虚弱，阴气独盛。如果单纯使用温热的药物，恐怕会被阴寒之气阻隔，出现呕吐或者烦躁，药物不能挥作用。使用通脉四逆汤加猪胆汁，胆汁味苦，能入心而通脉，胆汁性寒，能补肝而调和阴气，引导温热药物不被阴寒之气阻隔。《内经》说：病情轻微的，逆其病气而治；病情严重的，顺从病气而治。说的就是这种情况。

方有执说：“已”，是停止的意思。“下”，就是腹泻。“断”，是断绝的意思。是说呕吐、腹泻都已经停止，针对其他没有缓解的症状，进一步提出治疗方法。

出现恶寒、脉象微弱，又再次腹泻，腹泻停止，亡血（阴血耗损，通常表现为面色苍白、头晕、心悸等）用四逆加人参汤治疗。

【按语】腹泻停止、失血，为什么要用大热的补药呢？“利止”，应该是“利不止”。“亡血”，应该是“亡阳”。

【注释】霍乱患者呕吐、腹泻已经停止，如果出现恶寒、脉象微弱，又再次腹泻且腹泻不止，这是阳气虚弱的表现，适宜用四逆加人参汤，来补益阳气、补充元气。

【集注】林澜说：治疗霍乱关键在于审察寒热情况进行治疗。如果确实是夏季中暑引的霍乱，脉象虚弱、小便赤黄量少，就不可以使用附子、干姜，必须仔细辨别；只有在腹泻停止、脉象微弱且恶寒的情况下，才可以使用。又说：中暑引的霍乱，只适宜用五苓散，加入香薷、扁豆、葛根、姜汁炒黄连之类的药物来治疗。

四逆加人参汤方：

在四逆汤的方剂内，加入人参一两，其余按照四逆汤的煎服方法。

呕吐、腹泻、汗后，脉象平和，只是稍微感觉烦躁，这是因为刚刚恢复的虚弱身体不能承受食物的消化负担。

【注释】霍乱患者，呕吐停止、腹泻停止，出汗也停止，脉象平和，说明体内和体表的病症都已经解除。按照常理应该进食，进食后稍微感觉烦躁，是因为呕吐腹泻后身体刚刚恢复，正气虚弱，不能承受食物消化带来的负担。适当节制饮食，自然就会痊愈。

【集注】郑重光说：呕吐、腹泻、汗后脉象平和，表明阴寒消退、阳气恢复，才会出现这种情况，但仍然因为刚刚恢复的虚弱身体不能承受食物的消化负担，而导致稍微烦躁。大概在霍乱呕吐腹泻的时候，不能马上给予饮食，因为胃气逆反，肠胃还没有恢复稳固，不能马上进食谷物。

张锡驹说：霍乱这种病症，在夏秋季节最为常见，风寒暑湿等邪气侵袭人体都能引霍乱，并非只有寒邪才会导致。如果呕吐腹泻过于严重，损伤中焦之气，导致阴阳阻隔，手足厥冷，脉象微弱几乎摸不到，又不大量饮水的，无论寒暑，都适宜用四逆汤或者理中汤来治疗。因为邪气强盛而正气充实的，应当泻除邪气；邪气强盛而正气虚弱的，适宜扶助正气。况且在夏季，阳气浮于体表，阴气伏于体内，又因为冷风使体表受寒，冷水使胃部受寒，内外都寒，风暑之邪，没有不乘虚侵入阴经的。所以夏季只有阴寒病症，而没有伤寒，现在有人患暑症死亡，并且手足指甲都青的，就是阴寒症。古人用大顺散治疗暑症，确实是有原因的。

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