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肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治第七1－1（第1页）

有人问：热在上焦，因咳嗽而导致肺痿，肺痿这种病，是怎么得的呢？老师说：有的是因为出汗过多，有的是因为呕吐，有的是因为消渴病而小便频数，有的是因为大便困难，又用峻猛的药物攻下导致泄泻，反复耗损津液，所以才会得肺痿。又问：寸口脉象数，病人咳嗽，口中反而有浊唾涎沫，这是为什么呢？老师说：这是得了肺痿病。如果口中感觉辟辟干燥，咳嗽时胸中隐隐作痛，脉象反而滑数，这就是肺痈，会咳嗽吐出脓血。

【注释】热在上焦，如果不咳嗽，就不会得肺痿病，因为热病引咳嗽，就会导致肺痿。肺热导致肺痿的原因不止一种，有的是因为出汗过多，有的是因为呕吐，有的是因为消渴病而小便频繁，有的是因为大便困难，又用峻猛的药物攻下导致泄泻，反复耗损津液，所以使得肺热而肺叶干枯痿弱。肺热叶焦，肺的清肃功能失常，水液精微不能正常布散，脾气虽然能运化水谷精微，但精液向上输送到肺后，肺不但不能滋养自身的干枯，也不能将津液向内布散到脏腑，向外输送到皮毛。那些精液停留在胸中，被热邪煎熬，变成涎沫，侵犯肺脏引咳嗽，不断地唾出涎沫，因此干枯的地方愈干枯，唾涎沫的情况愈严重，肺痿病就形成了。如果口中感觉辟辟干燥，不吐出浊唾涎沫，每次咳嗽时胸中就隐隐作痛，脉象数而滑，并非数而虚，那么就不是肺痿而是肺痈，时间久了痈肿化脓破溃，就不会唾涎沫，而必然会咳嗽吐出脓血。

【集注】周扬俊说：喻昌说：行走几步，气息就喘鸣，连续冲击，痰液才有所反应。《金匮要略》的治法，贵在领会其精妙的意旨，大致是要慢慢调理，滋生胃中的津液，润肺燥，降逆气，散开积聚的痰液，停止吐出浊唾，补充真气，以疏通肺的细小管道，消散火热，以恢复肺的清肃功能，就像半身痿废以及手足痿软无力的病症，治疗方法得当，也能够恢复。而肺就在胸中，与呼吸密切相关，难道能不努力治疗吗？肺痈属于有形的瘀血病症，瘀血凝结适宜迅攻下；肺痿属于无形的气分病症，气受伤适宜慢慢调理。所以肺痈是实证，误按肺痿来治疗，这是使实证更实；肺痿是虚证，误按肺痈来治疗，这是使虚证更虚。这就是辨证用药的大致原则。然而两手寸口的脉象，原本是手太阴肺经的脉象，这里说的寸口脉数、滑数、数实、数虚，都是指左右手三部脉而言，并非像气口只主右手关脉的上部。病人咳嗽，口中反而有浊唾涎沫，一会儿就吐满一地的，这是肺痿，说的是咳嗽但口中不干燥。如果咳嗽时口中辟辟干燥，那么就是肺已经形成痈肿，火热之毒表现在口中，咳嗽声音上下震动，触动痈肿，胸中就会隐隐作痛，其脉象必然呈现滑数有力，这正是邪气正强盛的征象。通过数虚、数实的脉象来区分肺痿和肺痈，由此可知肺痿应当用补法，肺痈应当用泻法。又说：刚见到久咳的病症，先要预防这两种病症，肺痈是由于五脏积聚的火邪，与胃中停蓄的热邪，向上侵犯肺脏，肺受到火热的熏灼，血液因此凝结，痰液将其包裹，于是形成小的痈肿。所结成的痈肿逐渐长大，那么肺就日益胀满，肋骨日益高耸，以至于咳嗽频繁，痰浊像胶一样黏稠，热畏寒，傍晚时尤其严重，面红鼻燥，胸部皮肤粗糙。一开始就能辨别其脉象和症状，属于表证还是里证，极力采用开提攻下的方法，没有不能治愈的。等到血液化为脓，肺叶朽坏，大量吐出，才认识到这种病症，十有八九难以救治，感叹也来不及了。

沈明宗说：这是对肺痿和肺痈的辨别。心位居在上焦，肾水不足，心火克制肺金，这就是热在上焦，肺阴日益消耗，气逆就会咳嗽，所以导致肺痿。然而《金匮要略》明确了最初病的原因，有的是因为病后阴虚，出汗过多损伤津液，呕吐损伤津液，消渴病导致血虚津液枯竭；有的是因为小便频数而损伤阴气；有的是因为大便困难，反而用峻猛的药物攻下导致泄泻而再次耗损津液，以至于肺金干燥，虚热熏蒸，所以寸口脉象数，病人咳嗽，气弱不振，津液不能布散，化为浊唾涎沫，从而形成肺痿。如果口中辟辟干燥，咳嗽时胸中隐隐作痛，这是风寒侵入肺中，凝滞营血形成痈肿，所以脉象滑数，咳嗽吐出脓血。因为无形的虚热导致肺痿，所以脉象数而虚；因为有形的气血凝滞形成肺痈，所以脉象数而实。这表明肺痈属实，肺痿属虚。

脉象数而虚的是肺痿，脉象数而实的是肺痈。

【注释】这是对上一条肺痿、肺痈脉象的详细说明。肺痿是由于热邪耗损津液所致，属于虚邪，所以脉象数而虚；肺痈是由于热毒蓄积结聚所致，属于实邪，所以脉象数而实。

【集注】李彣说：潘硕甫说：肺痿与肺痈，都是热在上焦，它们的脉象都数，都有咳嗽，都耗损津液，没有不同之处。但肺痿属于肺气虚而津液耗损，虽然有热也不剧烈，所以不至于干燥枯竭，虽然咳嗽但口中有浊唾涎沫，所以脉象虽然数但表现为虚象。肺痈则是气壅塞、血凝结，邪气强盛且热势剧烈，所以津液耗损后更加觉得干燥枯竭，口中辟辟干燥，咳嗽时胸中隐痛，津液已经干涸，脉象本应涩滞反而滑数，是因为蓄积的热邪腐蚀成脓，所以脉象数而实。

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尤怡说：痿，就是枯萎，如同草木枯萎而不繁茂，是因为津液耗亡而肺脏焦枯。痈，就是壅塞，如同土地壅塞而不通畅，是因为热邪聚集而肺脏壅滞。所以它们的脉象有虚实的不同，但数脉这一点是相同的。

有人问：病人咳嗽气逆，诊脉时如何知道这是肺痈呢？病人应当有脓血吐出，吐出脓血就会死亡，这种病的脉象是什么样的呢？老师说：寸口脉象浮而数，浮表示感受风邪，数表示有热邪；浮会导致出汗，数会导致恶寒。风邪侵犯卫气，呼气不顺畅；热邪影响营血，吸气不顺畅。风邪损伤皮毛，热邪损伤血脉。风邪留舍在肺，病人就会咳嗽，口干，气喘胸满，咽喉干燥但不口渴，时常唾出浊沫，时常怕冷寒战。热邪所经过之处，血液因此凝滞，蓄积结成痈脓，吐出的像米粥一样。在病症刚开始萌芽时还可以救治，脓成之后就会死亡。

【按语】“肺痈”之上，应当有“肺痿”二字，不然本文论述肺痿的意义就没有着落，肯定是有脱漏缺失的内容。“脉微”的三个“微”字，应当是三个“浮”字，“微”字在文气上不连贯，肯定是传抄时的错误。

【注释】咳嗽气逆的病人，如何知道是肺痿还是肺痈呢？咳嗽而不口渴，吐出浊唾涎沫，脉象数而虚，通过这样的脉象和症状就知道是肺痿。口中干燥，胸中隐痛，脉象数而实，通过这样的脉象和症状就知道是肺痈。至于导致病的原因，肺痿前面已经说过，而肺痈的病因还没有提及，所以又详细阐述了导致热进而引肺痿和肺痈的原因。寸口是肺经所过之处，肺的正常脉象应当是浮涩而短，现在脉象浮而数，因此知道浮表示感受风邪，数表示有热邪，刚开始病时风热在体表侵犯皮毛，那么营卫就会受到邪气侵袭，所以会出汗并且恶寒。病展到后期，风热向内留舍在肺，那么营卫就会分别出现病症。得肺痿病的，属于风热损伤卫气，气分有津液而无血液，津液变得浑浊，所以其症状是咳嗽但不吐出脓血，只吐出浊涎沫。得肺痈病的，属于风热损伤营血，血分有血液而无津液，血液因此凝结蓄积，所以其症状是咳嗽但不唾涎沫，而是吐出像米粥一样的脓血。热出汗、恶寒恶风、咳嗽气喘胸满、咽喉干燥不口渴、呼气不顺畅、吸气不顺畅，这些是肺痿和肺痈都会出现的必然症状。呼气不顺畅、吸气不顺畅，是说呼吸急促，出气和吸气都困难，并非完全不能呼吸。病症刚开始萌芽时还可以救治，是说肺脏损伤还比较轻微，脓成之后就会死亡，是说肺脏已经损坏。这是告诫人们要尽早治疗，并且专门针对肺痈反复强调这一点。

肺痈，气喘不能平卧，用葶苈大枣泻肺汤治疗。

【注释】这是承接上一条，来说明要及时治疗的意义。肺痈，是指口中辟辟干燥，胸中隐隐作痛，脉象数实。如果再加上气喘不能平卧，这表明邪气在肺中壅塞非常严重，所以用葶苈大枣泻肺汤，该药大苦大寒，能峻猛泻除肺中的邪气，恐怕稍有拖延，脓成之后就会死亡。

葶苈大枣泻肺汤方剂：

葶苈（炒至黄色，捣成如弹子大小的药丸）大枣（十二枚）

先用水三升，煮大枣，煮至剩下二升，去掉大枣，加入葶苈，再煮至剩下一升，一次服完。

【集解】赵良说：这是治疗肺痈非常关键的方剂。肺中产生痈肿，怎能不泻呢？恐怕时间久了痈脓已经形成，再泻就没有益处了。时间久了肺气已经虚弱，泻下反而会损伤肺气，趁着瘀血凝结而脓还未形成，应当赶紧用泻下的方法来消除病邪，况且病人气喘不能平卧，病情不也很严重了吗？

肺痈患者，胸部胀满，全身及面目浮肿，鼻塞且流清涕，嗅觉失灵，闻不到香臭及酸辛等气味，咳嗽气逆上冲，气喘声如鸣，胸部紧迫憋闷，用葶苈大枣泻肺汤治疗。（方剂见上文）

【注释】此条承接上条，进一步详细阐述症状，以表明治法相同。肺痈患者，胸部胀满，咳嗽气逆上冲，气喘声如鸣，胸部紧迫憋闷，全身及面目浮肿，鼻塞流清涕，嗅觉丧失，相较于气喘不能平卧的症状，病情似乎更为严重。同样使用葶苈大枣泻肺汤，是因为此时痈脓尚未形成。

咳嗽且胸部胀满，畏寒寒战，脉象数，咽干但不口渴，时常吐出有腥臭味的浊唾，时间久了吐出如米粥般的脓液，这就是肺痈，用桔梗汤治疗。

【注释】咳嗽且胸部胀满，畏寒寒战，脉象数，咽干但不口渴，时常吐出有腥臭味的浊唾，时间久了吐出如米粥般的脓液，这些是肺痈的症状。肺痈尚未成脓时，属于实邪，所以用葶苈之类的方剂泻下；如今痈已破溃之后，属于虚邪，所以用桔梗的苦味、甘草的甘味，来解除肺中的毒邪，排出痈脓。这是治疗已经形成的肺痈，症状较轻且不至于死亡者的方法。

【集注】高世栻说：吐出如米粥样的也是脓液，为什么上文说脓成则死呢？如果说像米粥样的不是脓，上文既然说“蓄积结成痈脓，吐出如米粥”；这里又说“吐出如米粥般的脓液”，既然已经吐出脓液了，怎么会有刚开始萌芽和脓已形成的区别呢？我认为：上文先是咳嗽气逆，呼吸不利，之后血脉凝滞形成痈脓，阴阳血气都受到损伤，所以脓成则死。而上一节说肺痈导致气机不利，这一节说肺痈导致经络不和，病在阳气者不损伤阴气，病在血脉者不损伤阳气，所以可以治疗。如果仅仅用“刚开始萌芽可救治，脓成则死”这两句话来概括，这是以言辞妨害对文意的理解，怎么可以呢？

桔梗汤方：

桔梗（一两）甘草（二两）

以上两味药，加水三升，煮至剩下一升，分两次温服，服后会吐出脓血。

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