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第59章 脑溢血紧急治疗与注意事项（第3页）

二、医院急诊处理

（一）诊断评估

患者到达医院急诊室后，医生会迅进行全面的诊断评估。先进行神经系统检查，包括评估患者的意识水平、瞳孔大小及对光反射、肢体运动和感觉功能等。例如，通过格拉斯哥昏迷评分（gcs）来量化患者的意识障碍程度，该评分从睁眼反应、语言反应和肢体运动反应三个方面进行评估，总分为-分，分数越低表示意识障碍越严重。

同时，会尽快安排影像学检查，如头颅计算机断层扫描（ct），这是诊断脑溢血的关键检查手段。ct能够快、准确地显示脑内出血的部位、出血量及周围脑组织的受压情况。一般在患者入院后o分钟内就应完成头颅ct扫描，以便及时明确诊断并制定治疗方案。对于一些特殊情况，如怀疑脑血管畸形或动脉瘤破裂导致的脑溢血，可能还需要进一步进行脑血管造影（dsa）或磁共振血管成像（ra）等检查，以明确血管病变情况。

（二）生命体征支持与稳定

血压管理

脑溢血患者往往伴有血压升高，过高的血压可能会导致继续出血，而血压过低又可能影响脑组织的血液灌注。因此，血压管理是关键环节。一般情况下，如果收缩压大于ohg或舒张压大于ohg，可在严密监测血压的情况下使用静脉降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等，将血压逐渐降至安全范围。但如果患者存在颅内压升高，血压的控制则需要更加谨慎，避免因血压下降过快导致脑灌注不足。例如，对于颅内压明显升高的患者，可将收缩压维持在ohg左右，舒张压维持在ohg左右，以保证脑组织有足够的血液供应，同时又不至于加重出血。

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呼吸支持

对于呼吸功能障碍的患者，如呼吸浅慢、呼吸暂停或存在严重的肺部并症，需要及时给予呼吸支持。可采用气管插管或气管切开等方式建立人工气道，然后连接呼吸机进行辅助呼吸。呼吸机的参数设置应根据患者的具体情况进行调整，如调节潮气量、呼吸频率、吸呼比等，以维持患者的氧合和二氧化碳排出。同时，要注意预防呼吸机相关性肺炎等并症的生，如定期进行气道护理、吸痰等操作。

颅内压控制

降低颅内压是脑溢血治疗的重要目标之一，以减轻脑组织的受压和水肿。常用的方法包括使用脱水剂，如甘露醇。甘露醇可通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿。一般按照每公斤体重o-克的剂量快静脉滴注，每-小时一次。但甘露醇使用过程中要注意监测肾功能，因为长期大量使用可能会导致肾功能损害。此外，还可使用甘油果糖、呋塞米等药物辅助降低颅内压。对于严重的颅内高压，可能需要进行手术减压，如去骨瓣减压术等。

三、手术治疗

（一）开颅血肿清除术

这是一种传统且常用的手术方法。手术过程中，医生会在患者头部切开皮肤和颅骨，直接暴露脑内血肿部位，然后使用吸引器等工具将血肿清除。这种手术适用于出血量较大、脑疝形成或血肿位置较浅的患者。例如，对于基底节区大量出血并导致中线结构明显移位的患者，开颅血肿清除术能够迅减轻颅内压力，解除脑组织的压迫。但该手术创伤相对较大，术后恢复时间较长，且存在一定的手术风险，如术后感染、再出血等。

（二）微创手术

立体定向血肿穿刺引流术

利用立体定向技术精确定位脑内血肿的位置，然后通过穿刺针将血肿腔内的血液引流出来。这种手术创伤较小，对脑组织的损伤相对较轻，适用于深部脑血肿或年老体弱、不能耐受开颅手术的患者。例如，丘脑部位的少量出血，采用立体定向血肿穿刺引流术可以在较小的创伤下缓解血肿对周围脑组织的压迫。术后可通过引流管向血肿腔内注入尿激酶等溶栓药物，促进血肿的进一步溶解和引流，但要注意预防穿刺部位出血和颅内感染等并症。

神经内镜血肿清除术

借助神经内镜可以清晰地观察脑内血肿的情况，在直视下进行血肿清除。该手术具有创伤小、止血效果好等优点，能够在清除血肿的同时减少对周围正常脑组织的损伤。例如，对于脑室内出血的患者，神经内镜可以直接进入脑室内进行血肿清理，并可同时处理脑室系统的梗阻，恢复脑脊液循环。但神经内镜手术对手术医生的技术要求较高，需要具备熟练的内镜操作技能。

四、药物治疗

（一）止血药物

虽然脑溢血一般是由于血管破裂出血后形成的血肿，且多数患者在病后出血会自行停止，但在某些特殊情况下，如存在凝血功能障碍或使用抗凝药物导致的脑溢血，可考虑使用止血药物。常用的止血药物有氨甲环酸等，它能够抑制纤维蛋白溶解，从而起到止血的作用。但止血药物的使用需要谨慎评估，因为过度的止血可能会导致血栓形成等并症。

（二）神经保护药物

为了减轻脑溢血导致的脑组织损伤，可使用神经保护药物。例如，依达拉奉能够清除自由基，减少自由基对神经细胞的损伤；胞磷胆碱可以促进神经细胞膜的修复和再生，改善神经细胞的代谢。这些药物在脑溢血后的早期使用，可能有助于保护脑组织，促进神经功能的恢复，但具体的疗效仍存在一定的争议，需要进一步的研究证实。

（三）并症预防药物

抗癫痫药物

脑溢血患者容易生癫痫作，尤其是在脑叶出血的患者中更为常见。对于有癫痫作风险或已经生癫痫的患者，应及时给予抗癫痫药物治疗，如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。抗癫痫药物的选择应根据患者的具体情况，如癫痫作类型、年龄、肝肾功能等因素综合考虑，同时要注意监测药物的不良反应，如皮疹、肝功能损害等。

预防应激性溃疡药物

由于脑溢血的应激反应，患者容易生应激性溃疡，导致上消化道出血。可使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）或h受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁等）来预防应激性溃疡的生。这些药物能够抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，降低上消化道出血的风险。

脑溢血的紧急治疗是一个系统而复杂的过程，需要多学科的协作，包括急诊科、神经外科、神经内科、重症医学科等。在整个治疗过程中，要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以提高患者的生存率和生活质量。

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脑溢血患者在紧急治疗后，后续治疗主要集中在康复治疗、并症治疗和生活方式调整等方面。

一、康复治疗

-肢体康复训练：许多脑溢血患者会出现肢体运动障碍。康复治疗初期，可在康复治疗师的指导下进行被动运动，如按摩、关节活动度训练等，预防肌肉萎缩和关节挛缩。当患者肢体有一定的主动运动能力后，逐渐增加主动运动训练，包括力量训练、平衡训练和协调性训练。例如，让患者进行简单的握力训练、站立平衡训练（如单脚站立）和手眼协调训练（如捡豆子）等。

-语言康复训练：对于存在语言障碍的患者，语言康复训练十分关键。如果是运动性失语，重点训练患者的口语表达能力，从简单的音开始，逐渐过渡到单词、短语和句子的表达。若是感觉性失语，则着重于语言理解能力的训练，通过图片、手势等多种方式帮助患者理解语义。例如，给患者展示一张苹果的图片，同时说出“苹果”这个词，让患者建立起语义和语音的联系。

-吞咽功能康复训练：部分脑溢血患者会出现吞咽困难。吞咽功能康复训练包括口腔肌肉训练，如口唇闭合、舌头运动等，以及吞咽反射训练。例如，使用冰棉棒刺激患者的咽喉部，诱吞咽反射。还可以进行吞咽姿势调整训练，如让患者头部稍向前倾，以利于食物顺利进入食管。

二、并症治疗

-肺部感染治疗：由于脑溢血患者可能长时间卧床，容易引肺部感染。治疗肺部感染主要是使用抗生素，医生会根据病原菌培养和药敏试验结果选择合适的抗生素。同时，配合翻身、拍背、吸痰等物理措施，促进痰液排出。例如，定时为患者翻身，每-小时一次，拍打患者背部，从下往上，由外向内，以松动痰液。

-深静脉血栓治疗：患者长期卧床，下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓。一旦现血栓，需要使用抗凝药物，如肝素、华法林等进行治疗。同时，可使用压力梯度袜或间歇性充气加压装置，促进静脉回流。对于有血栓脱落导致肺栓塞风险的患者，可能需要放置下腔静脉滤器。

-泌尿系统感染治疗：部分患者可能需要长期留置导尿管，这增加了泌尿系统感染的风险。治疗主要是根据尿培养结果选择敏感抗生素，同时要注意保持尿道口清洁，定期更换导尿管。

三、生活方式调整

-饮食调整：脑溢血患者的饮食应遵循低盐、低脂、高纤维的原则。减少盐的摄入，可降低血压升高的风险；控制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸，有助于控制血脂。增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入，保持大便通畅。例如，每天保证摄入足够的蔬菜（如菠菜、西兰花等）和水果（如苹果、香蕉等）。

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